近日，国家卫生健康委、国家发展改革委等六部门联合印发《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》，立足新时代卫生健康工作方针，紧扣《医疗卫生强基工程实施方案》要求，构建起覆盖防、筛、诊、治、管、康的基层慢性病健康管理服务体系，为城乡居民提供更优质、连续、综合的健康保障。该意见的出台，正是为应对当前慢性病知晓率低、诊断率低、规范治疗率低的 "三低" 困境，通过整合资源、优化流程，推动慢性病管理从 "碎片化" 向 "系统化" 转型。

一、总体要求：锚定人民健康，明确发展蓝图

本意见全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，坚守 "以人民健康为中心" 的核心立场，坚持防治结合、中西医并重的基本原则。通过激活紧密型医联体、家庭医生签约服务与基本公共卫生服务的协同效能，整合基层医疗资源，打造系统连续的健康管理链条，推动慢性病健康服务质量与群众获得感双提升。

在阶段性目标设定上，意见明确了 "两步走" 战略：到 2027 年，开展紧密型医联体建设的县（市、区）将基本实现慢性病全流程健康管理，患者基层就医利用率显著提高，居民健康行为与健康素养持续改善；到 2030 年，慢性病系统连续服务模式将在基层全面普及，服务覆盖范围进一步扩大，形成人人享有优质慢性病健康管理的良好局面。这一目标聚焦高血压、2 型糖尿病、慢阻肺病等重点人群，针对性解决基层管理中的核心痛点。

二、功能整合：四级联动，构建全域服务网络

为破解基层慢性病管理 "碎片化" 难题，意见提出构建 "枢纽引领、基础支撑、上级赋能、专业指导" 的四级服务体系，实现资源整合与效能最大化。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心作为服务枢纽，将以全科诊室、慢性病一体化门诊为核心，设立 "一站式" 健康管理中心，整合预防、诊疗、随访、中医等多元服务功能，承担辖区慢性病防控组织、转诊对接、信息流转及家庭医生签约引导等关键职责。杭州市拱墅区天水武林街道社区卫生服务中心便通过此类模式，配备肺功能检测仪、规范化雾化室等设备，已筛查高危人群 5480 人，确诊 78 人并纳入定期随访。

村卫生室与社区卫生服务站则筑牢基层基础，通过健康教育、患者随访、分类干预等服务，配合自助检测设备（如医用电子血压计、便携式血糖仪等）配备，引导居民开展健康自检，实现高风险人群早发现、早干预。

紧密型医联体牵头医院及上级医院将发挥技术支撑作用，重点管控慢性病危象及严重并发症患者，畅通上下转诊通道，通过专家下沉、人员培训、质量控制等方式，持续提升基层服务能力。国家呼吸医学中心已组织 109 名专家下沉基层，对近 3000 名医务人员开展 "一对一" 精准帮扶。

疾病预防控制中心等专业公共卫生机构则聚焦技术指导，推进慢性病监测、适宜技术推广与健康管理效果评估，为基层服务提供科学支撑。

三、全流程服务：精准施策，满足多元健康需求

意见围绕慢性病管理全周期，推出五大重点服务举措，实现从风险预防到康复管理的闭环覆盖。

在风险防控环节，基层医疗卫生机构将通过公共卫生服务、健康体检、个人自检等多渠道，精准识别高风险人群，通过健康评估、非药物干预指导与家庭医生签约服务，从源头遏制慢性病发生发展。宜昌市秭归县通过家庭医生团队早期介入，成功将慢阻肺病患者吴延翔从 "红色高危" 转为 "黄色中危"，正是风险防控的典型实践。

针对确诊患者，将实施分类分级管理，对病情稳定者提供长期连续服务，对控制不佳者强化干预措施，对重症患者及时转诊，实现 "小病不出社区、大病精准转诊"。石家庄市栾城区的慢阻肺病患者老王，通过卫生院季度随访、用药指导与康复训练，已能正常参与日常活动，生活质量显著提升。

针对多病共存患者，意见提出 "多病共管" 模式，通过综合评估制定个性化方案，整合随访频次，鼓励临床药师参与用药指导，并依托信息化手段减轻医务人员负担。这一模式有效解决了老年患者多重用药、随访频繁等现实难题。

中医药服务将全面融入管理全流程，通过健康宣教、适宜技术推广、中医康复方案应用等方式，发挥中医 "治未病" 优势。在慢阻肺病、糖尿病等慢性病管理中，中药调理、针灸等疗法已展现出良好的辅助效果。

同时，鼓励居民自我健康管理，借助健康互助小组、智能检测设备等载体，推动健康监测数据与电子健康档案、医保信息平台互联互通。意见明确探索在安全前提下，将可穿戴设备数据上传至健康档案，为诊疗提供参考，并通过优化签约服务包、健康积分兑换等形式提升参与度。

四、保障措施：多维发力，夯实服务实施根基

为确保政策落地见效，意见从用药、人才、技术、质量、落实五个维度构建保障体系。

用药保障方面，将优化医联体用药目录，强化基层慢性病药品配备，推行长期处方与缺药配送服务，通过医保政策协同，探索按人头付费与慢性病管理相结合的支付方式。这一举措将有效解决基层 "药不全、取药难" 的突出问题。

人才支撑上，将慢性病防治知识技能纳入基层医疗卫生人才培训核心内容，完善绩效分配激励机制，实现 "多劳多得、优绩优酬"，并保障基本公共卫生服务经费投入与绩效评价应用。国家呼吸医学中心已开展线上培训，近 15 万名基层医务人员参与学习，8 万人培训合格，为基层注入专业力量。

数智赋能成为重要亮点，将推进医联体信息平台互通与医防数据联通，运用人工智能技术优化电子健康档案管理，为居民提供个性化健康评估建议。针对当前公卫随访与临床诊疗 "两张皮" 问题，数据联通将实现医生诊疗与随访同步完成，提升效率与质量。

质量控制环节，将压实医联体牵头医院与基层机构的双重责任，依托国家、省级专业组织加强指导，规范服务行为，提升服务同质化水平。通过统一服务规范（如《慢性阻塞性肺疾病患者健康服务规范 (试行)》），确保不同地区基层机构服务标准一致。

在工作落实上，明确卫生健康部门牵头职责，强化部门协同与效果评估，将健康指标纳入基层卫生发展监测评价，通过经验推广与宣传引导，凝聚全社会参与慢性病防控的合力。

五、实践挑战与优化方向

尽管政策框架已较为完善，但基层实践中仍面临诸多现实挑战。从服务供给端看，部分地区存在资源覆盖不均衡、基层设备配备不足、医务人员能力参差不齐等问题，尤其在偏远农村地区，"接得住、管得好" 的能力仍需加强。从需求端看，居民健康认知不足现象普遍，如慢阻肺病患者知晓率仅 0.9%，部分患者未掌握正确用药方法，急性加重时不知如何应对，影响管理效果。

对此，需从三方面持续优化：一是深化资源均衡配置，加大对薄弱地区的设备投入与人才扶持，推广 "慢病一体化" 管理模式，由全科医生统筹诊前、诊中、诊后服务；二是强化健康宣教，通过社区讲座、新媒体科普等形式，普及慢性病防治知识，重点提升高风险人群自我管理能力；三是加速医防融合，推动公卫与临床数据深度联通，依托人工智能实现风险自动预警、随访智能提醒，减轻基层负担的同时提升服务精准度。

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》的出台，标志着我国基层慢性病管理进入系统化、规范化发展的新阶段。通过四级服务网络构建、全流程服务优化与多维保障支撑，将逐步破解基层管理难题，推动慢性病服务从 "被动治疗" 向 "主动防控" 转型。随着政策落地与实践深化，有望在 2030 年实现 "人人享有优质慢性病健康管理" 的目标，为健康中国建设筑牢基层根基。